Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/12

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Delta"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP¹⁾                                                            PESEL

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

25.11.Z

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Anna Kowalska                                        Inspektor BHP

(imię i nazwisko)                                    (funkcja)

2) Jan Nowak                                          Przedstawiciel załogi

(imię i nazwisko)                                    (funkcja)

dokonał w dniach od         2023-07-05                do        2023-07-12  ustaleń dotyczących okoliczności i

r.  przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu    2023-07-03               o godzinie    10:30        uległ(a)

Pan(i)        Piotr Wiśniewski             urodzony(-na)    1985-05-10

data

zamieszkały(ła) w  02-222       Warszawa            ul. Kwiatowa           15            5

(kod pocztowy)    (miejscowość)         ulica          numer domu    numer lokalu

85051012345                                                      ABC123456

PESEL²⁾                                                 numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w     Zakład Produkcyjny "Delta"    na stanowisku    Magazynier       833201

nazwa stanowiska    (kod zawodu)³⁾

3. Wypadek zgłosił(a)   Jan Nowak                    w dniu    2023-07-03

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:⁴⁾

    Zespół po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z

    informacją lekarską ustalił co następuje:

    BADANIA LEKARSKIE:    - Badania lekarskie aktualne - ważność badania 2024-06-15

    SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP:   - Instruktaż ogólny – 2023-01-10; Instruktaż stanowiskowy –

            2023-01-10

            Szkolenie okresowe - 2020-07-01 ważne do 2021-07-01 –

            nieaktualne.

    OKOLICZNOŚCI WYPADKU

    W dniu 2023-07-03 pan Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku

    magazyniera. Do jego obowiązków należały prace transportowo-magazynowe przyjmowanie towaru

    od klientów rozładunek i załadunek samochodów za pomocą wózka widłowego, prowadzenie

    dokumentacji. Około godziny 10:30 poszkodowany otrzymał polecenie rozładowania maszyny

    poligraficznej z samochodu dostawczego z użyciem wózka podnośnikowego i przemieszczenia jej do

    hali produkcyjnej. Po zdjęciu maszyny z samochodu poszkodowany posadowił ją na rolkach przed

    bramą wjazdową do hali. Następnie przy udziale dwóch innych pracowników miał zamiar przetoczyć

    ją przez próg o wysokości 20 mm i dalej w obręb posadzki hali produkcyjnej. Podczas pokonywania

    progu, korpus maszyny utracił stabilność i upadając oparł się o futrynę bramy wjazdowej miażdżąc

    poszkodowanemu dwa palce lewej ręki.

    Ciężar korpusu maszyny ważył 150 kg co umożliwiało zespołowy ręczny transport. W Instrukcji

    dotyczącej transportu ręcznego brak informacji o transporcie zespołowym. Ocena ryzyka

    zawodowego na stanowisku magazynier uwzględniała zagrożenie kontakt z czynnikiem materialnym

    ryzyko średnie.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:⁴⁾

- PRZYCZYNY TECHNICZNE - Nie stwierdzono.

  PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Przyczyna pośrednia: nieodpowiedni dobór środków technicznych do

  transportu maszyny. Zbyt mały rozstaw podparcia (rolki) pod podstawą maszyny wykazywał dużą niestabilność

  z powodu wysoko umiejscowionego punktu ciężkości, nieskuteczna koordynacja prac zbiorowych, brak

  aktualnego szkolenia okresowego.

  PRZYCZYNY LUDZKIE - Przyczyna bezpośrednia: Kontakt, przyparcie ręki poszkodowanego maszyną do

  bramy. Przyczyną pośrednią zaistniałego zdarzenia było wejście poszkodowanego w strefę zagrożoną upadkiem

  niestabilnej maszyny podczas transportu.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

  i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

  dowody):^{4), 5)}

Nie stwierdzono

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

  przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

  niedbalstwa (wskazać dowody):⁴⁾

Nie stwierdzono

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

  substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

  (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

  substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):⁴⁾

Nie stwierdzono

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Zmiażdżenie dwóch palców lewej ręki.

7. Stwierdza się, że wypadek:          JEST    ⁶⁾

NIE JEST  ⁶⁾

    - wypadkiem przy pracy⁶⁾

    - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy⁶⁾

co uzasadnia się następująco:⁴⁾

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 1 pkt

1 ustawy z 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z

2018r. poz. 1377)

8. Rodzaj wypadku:⁶⁾    indywidualny  zbiorowy  śmiertelny  ciężki    powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:⁴⁾

   1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

   2. Po przyjściu ze zwolnienia lekarskiego skierować pracownika pana Wiśniewskiego na szkolenie okresowe.

   3. Zwrócić uwagę pracownikom na organizacje prac transportu ręcznego przy przemieszczaniu przedmiotów o

     nietypowych gabarytach, omówić koordynacje prac podczas transportu zespołowego.

   4. Opracować Instrukcje ręcznych prac transportowych uwzględniającą dobór odpowiedniego sprzętu do prac

     transportowych, transport zespołowy oraz nietypowe kształty transportowanych przedmiotów.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1)        Anna Kowalska                       2)        Jan Nowak

czytelny podpis                                  czytelny podpis

11. Protokół sporządzono:         2023-07-12

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny:⁶⁾

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE⁶⁾

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

      Piotr Wiśniewski                  2023-07-14                  Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny     data              podpis

14. Protokół zatwierdzono:       2023-07-15                         Adam Nowak

data                               podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:                         Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu:⁶⁾  2023-07-16                       Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

– protokół wyjaśnień poszkodowanego,

– protokół informacji od świadka,

– dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I.   Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

    uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II.  Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

    Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z

    powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

    poszkodowanego pracownika.

  1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

  2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

  3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.

  4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

  5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego

     i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

  6) Niepotrzebne skreślić.